Client Registration Form Spanish

Client Registration Form ESP

Nombre legal
Dirección
MM slash DD slash YYYY
Max. file size: 256 MB.
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Sexo
¿En o por debajo del nivel de pobreza?
Estado civil
Tamaño del hogar
Etnicidad
(¿Eres de origen hispano o latino?)
Estado funcional general del cliente
Ingrese aquí el estado funcional general autoinformado por el cliente. Si el cliente recibe otros servicios además de nutrición y transporte colectivos, use el formulario largo DAAS-101 para registrar al cliente y complete la sección IV para informar el estado funcional.
Puntuación de salud nutricional
¿Tiene alguna enfermedad o condición que le hizo cambiar el tipo y/o la cantidad de alimentos que consume?
¿Tiene problemas en los dientes o en la boca que le dificultan comer?
¿Tiene suficiente dinero o cupones de alimentos para comprar los alimentos que necesita?
¿Ha perdido 10 libras o más en los últimos 6 meses sin intentarlo?
¿Ha aumentado 10 libras o más en los últimos 6 meses sin intentarlo?
¿Es usted físicamente capaz de comprar por sí mismo?
¿Eres físicamente capaz de cocinar por ti mismo?
¿Es usted físicamente capaz de alimentarse por sí mismo?
Obligatorio para todos los clientes Yo, el cliente, comprendo que la información contenida en este formulario se mantendrá confidencial a menos que se exija su divulgación por orden judicial o para informes y monitoreo de programas federales, estatales o locales autorizados. Entiendo que cualquier derecho que pueda tener a los beneficios del Seguro Social o a otros beneficios patrocinados por el estado federal no se verá afectado por la provisión de la información antes mencionada. Mi firma autoriza a la agencia proveedora a comenzar los servicios solicitados.
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