Client Registration Form Spanish Client Registration Form ESP Nombre legal Primero Ultimo Dirección Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal Ultimos 4 dígitos del SSN Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Correo electrónico(Requerido)(Required) Número de teléfonoLicencia de conducir(Requerido)(Required)Max. file size: 256 MB.Ingresos(Requerido)(Required)Max. file size: 256 MB.Sexo Masculino Femenino ¿En o por debajo del nivel de pobreza? Sí No Estado civil Soltero (nunca casado) Casado Soltero (divorciado/viudo) Refured para responder Tamaño del hogar Vive solo 2 en casa 3 o más en casa Grupo/vivienda compartida se negó a responder Etnicidad(¿Eres de origen hispano o latino?) No Hispano o Latino Hispano puertorriqueño Hispano Mexicano Americano No denunciado cubano hispano Hispano Otro Idioma principal que se habla en el hogar Número de teléfono de díaNúmero de teléfono de la tardeEstado funcional general del clienteIngrese aquí el estado funcional general autoinformado por el cliente. Si el cliente recibe otros servicios además de nutrición y transporte colectivos, use el formulario largo DAAS-101 para registrar al cliente y complete la sección IV para informar el estado funcional. Bien En riesgo Alto riesgo Puntuación de salud nutricional¿Tiene alguna enfermedad o condición que le hizo cambiar el tipo y/o la cantidad de alimentos que consume? Sí No ¿Cuántas comidas comes al día?¿Cuántas porciones de fruta al día?¿Cuántas porciones de verduras al día?¿Cuántas porciones de leche/productos lácteos al día?¿Cuántos tragos de cerveza, licor o vino toma todos los días o casi todos los días?¿Tiene problemas en los dientes o en la boca que le dificultan comer? Sí No ¿Tiene suficiente dinero o cupones de alimentos para comprar los alimentos que necesita? Sí No ¿Cuántas comidas hace solo al día?¿Cuántos medicamentos recetados toma al día?¿Cuántos medicamentos de venta libre toma al día?¿Ha perdido 10 libras o más en los últimos 6 meses sin intentarlo? Sí No ¿Ha aumentado 10 libras o más en los últimos 6 meses sin intentarlo? Sí No ¿Es usted físicamente capaz de comprar por sí mismo? Sí No ¿Eres físicamente capaz de cocinar por ti mismo? Sí No ¿Es usted físicamente capaz de alimentarse por sí mismo? Sí No Obligatorio para todos los clientes Yo, el cliente, comprendo que la información contenida en este formulario se mantendrá confidencial a menos que se exija su divulgación por orden judicial o para informes y monitoreo de programas federales, estatales o locales autorizados. Entiendo que cualquier derecho que pueda tener a los beneficios del Seguro Social o a otros beneficios patrocinados por el estado federal no se verá afectado por la provisión de la información antes mencionada. Mi firma autoriza a la agencia proveedora a comenzar los servicios solicitados.Firma Reset signature Signature locked. Reset to sign again
